肉褐鳞环柄菇	Lepiota brunneoincarnata

简介

肉褐鳞环柄菇是一种小型的褐色伞菌，广泛分布于我国各省份，喜生于林地（尤其是针叶树）、草地、绿化带等环境中。它含有剧毒的鹅膏毒肽，是一种剧毒菌，也是我国环柄菇属物种中引发中毒案例最多的一个物种。

形态特征

肉褐鳞环柄菇和多数伞菌一样拥有菌盖和一个中生的菌柄。它的体型很小，一般不超过手掌大，菌柄短粗，菇体比较矮胖。它的菌盖本底呈白色至肉色，上面有许多密集的褐色鳞片。它的菌褶白色，离生。它的菌柄上缺乏明显的菌环，有时菌柄上会附着类似菌环的膜质结构，菌柄中下部有几圈不完整环状排列的鳞片。

生态分布

肉褐鳞环柄菇是腐生菌，生活在土壤上，常见于雪松或其他针叶树林下、草地、路边绿化带或花盆等环境中，一般单生或少量散生。
肉褐鳞环柄菇广泛分布于各省份，在我国南方，春夏秋季（4-9月）出现，在我国北方，夏秋季（7-9月）出现。
全球范围内，它分布于欧洲和亚洲。

毒性

肉褐鳞环柄菇能引发急性肝损害型中毒，这种中毒以其后期严重的爆发性肝衰竭为主要特征。通常可将这种中毒类型划分为4个阶段：

1. 潜伏期：持续时间为误食后的6-12h，持续时间比大多数其他中毒类型长（其他类型一般<2h），期间无任何症状。少数病例潜伏期长达20h，也有少数案例在短时间内食用大量蘑菇后的2h内出现症状。这一阶段肝功能正常。
2. 胃肠炎期：误食后的6-48h进入此阶段，持续12-24h，表现为典型的胃肠炎症状，如恶心、呕吐、腹痛、“霍乱型”腹泻等，患者此时会来到医院就诊。来到医院的患者通常还有脱水、低血糖等症状，偶有酸碱紊乱、电解质紊乱和低血压。此时肝功能一般正常。
3. 假愈期（缓解期）：误食后的48-72h（第2-3天），症状消退，近似康复（也有案例出现黄疸），此时肝指标出现异常，谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT、总胆红素TBIL、直接胆红素DBIL、凝血相关指标（活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶原时间PT）指标异常。尤其是AST和ALT，通常会迅速上升，其增加程度可一定程度反映病例的严重性。一些案例此阶段不明显。
4. 内脏损害期：误食后的72-96h，胃肠炎症状重新出现恢复，同时出现显著肝功能异常和黄疸，部分病例同时表现肾衰竭，上述指标急剧增加（转氨酶轻松超过2000 IU/L），病情迅速恶化，凝血功能严重紊乱导致内出血，出现代谢性脑病。可能发展为多器官衰竭并在5-16天后导致死亡，死亡率高。

据疾控中心统计，2020-2021年，肉褐鳞环柄菇在我国一共引发30例中毒，中毒人数74人，其中8人死亡。2020年9月山东发生一起案例，一位儿童因为误食了能引发急性肝损害的剧毒肉褐鳞环柄菇而急需AB型血，因AB型血浆库存严重不足，血液中心发布求助呼吁爱心人士献血。两天内，367人连夜献血13万毫升。不幸的是，这依然未能将孩子救回，孩子最终因不可逆多器官衰竭而死亡。

报道的一些案例

案例1：一位土耳其的患者误食了肉褐鳞环柄菇后，出现了胃肠炎症状（腹泻、恶心、呕吐、腹痛）并在12小时后来到医院就诊。医生给予了活性炭，补充水分、电解质和糖分，并给予了乙酰半胱氨酸、雷尼替丁、维生素B、维生素C、新鲜血浆和维生素K治疗。患者的AST和ALT值急剧上升，分别在食用后第4天早上和晚上达到高峰（分别为1265 IU/L和5124 IU/L），之后开始下降，患者最终康复。（Murat Kose et al. 2015，10.1016/j.wem.2014.12.025）
案例2：一位来自山东的患者食用蘑菇后9小时开始出现胃肠炎症状，25小时后来到当地小医院就诊，在当地医院治疗2天后胃肠炎减轻但出现黄疸，然后被转移到三级医院。此时（食用后第4天）患者的ALT和AST指标分别为2980 U/L和1910 U/L（在Jia Sun et al. 2019的原文中还给出了更多相关指标，具体可参考原文）。误食后第5天进行了内窥镜鼻胆管引流术，第15天鼻胆管被移除。第6天，患者接受了Legalon SIL（药物，有效成分为水飞蓟宾）的静脉灌输。在鼻胆管、水飞蓟宾和补液治疗下，患者在已经进入发展出严重肝毒性的情况下最终痊愈（Jia Sun et al. 2019，10.1016/j.toxicon.2019.02.017）。

毒素

肉褐鳞环柄菇含有鹅膏毒肽amatoxins和鬼笔毒肽phallotoxins（简称为毒伞肽和毒肽）。其中，α-鹅膏毒肽，一种双环状八肽，被认为是最主要引发中毒的毒素，也是研究最多的毒素。鹅膏毒肽经消化吸收后随肝门静脉进入肝脏，随后与肝细胞中的RNA聚合酶II（RNAP II）中的RBP1亚基结合形成一个复合体，导致RBP1亚基降解，起到特异性抑制RNAPII，并抑制RNA合成的作用。这会导致mRNA转录受阻，细胞无法正常合成蛋白质并最终诱导细胞凋亡。毒素主要作用于肝脏，但对肾脏等其他器官也有作用。对小鼠注射鹅膏毒肽，会发现其肝脏实质细胞中RNA含量不断下降，若干小时后可见其肝细胞核在切片中呈囊泡状和周围的核仁碎片。鹅膏毒肽是一种热稳定因子，可溶于水和酒精，不会因为干燥和煮沸而被破坏，因此干燥和煮熟的蘑菇依然有极高中毒风险。（陈作红等，2016；吴智君等，2022）

建议治疗方式

*以下内容仅供参考。

下列方式适用于所有急性肝损害型中毒：
肝移植：若有合适的供体，可以进行肝移植。
血液净化治疗：近年的血液净化技术及联合应用常规技术取得了明显疗效；一些新兴装置，如分子吸附再循环系统（MARS）和普罗米修斯人工肝等，也能取得较好效果。（陈作红等，2016）
药物：水飞蓟宾（silibinin）和N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）是有效的药物（陈作红等，2016）。硫辛酸和皮质类固醇药物的效果不大或无益。水飞蓟宾作用于肝中特定的蛋白质，阻止细胞内鹅膏毒肽的重吸收，从而阻止鹅膏毒肽的肠肝循环，同时也有一定的消炎效果（Ulrich Mengs et al. 2012）。青霉素G似乎也有类似的效果，但其需要很大的剂量，且当青霉素和水飞蓟宾联合使用时，效果没有明显好于仅使用水飞蓟宾，因此青霉素的效果应该不大（Luca Santi et al. 2012）。山东有1例肉褐鳞环柄菇中毒患者接受了内窥镜鼻胆管引流术和Legalon SIL（药物，有效成分水飞蓟宾）的静脉灌输治疗，在发展到了肝损阶段后最终痊愈（Jia Sun et al. 2019）。土耳其的一位肉褐鳞环柄菇中毒患者接受了乙酰半胱氨酸，以及雷尼替丁、维生素B、维生素C、新鲜血浆和维生素K治疗，转氨酶达到高峰后逐渐下降，最后痊愈（Murat Kose et al. 2015）。多黏素B是通过计算毒理学方法筛选出的一种药物，目前已经在小鼠实验上证明了其作用，可以明显减轻α-鹅膏毒肽所致的肝损伤（吴智君等，2022）。
中药治疗：灵芝（干灵芝加水制成的煎剂，口服，昏迷者鼻饲）报道有很好的肝损害中毒及其他类型中毒临床效果（何晓玲和何介元，1999；肖桂林，2010；王逸君等，2018；熊国华和刘宏伟，2010），其抗氧化活性是其具有解毒作用的机制之一（陈作红等，2006），灵芝三萜可以修复小鼠中鹅膏毒肽引发的抗氧化酶活性的降低（廖琼等，2011）。

常规治疗：
及时催吐、洗胃、导泻或服用活性炭以吸附毒素。（陈作红等，2016）如果发现误食时间早，尽快进行以上治疗。虽然误食急性肝损害型毒蘑菇的症状一般在食用后6-12小时才出现，此时再给予治疗可能作用并不明显，但依然建议给予这些治疗以减少毒素吸收。活性炭可能可以阻止毒素的肠肝循环，但并没有临床证据证明其效果（Luca Santi et al. 2012）。
精心观察护理和对症支持治疗：是提高成活率的重要因素，以下可针对情况采用：1.摄取和排泄的监护；2.输液治疗；3.中心静脉导管的安置，便于血液动力学不稳的患者的体液检测；4.静脉注射，通常注射右旋糖（5%）和氯化钠（0.9%），维持血糖浓度来防止低血糖和脱水引发的不利影响（Murat Kose et al. 2015; Jia Sun et al. 2019）；5.对血清因子，AST、ALT、TBIL、DBIL、凝血相关指标（活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶原时间PT）等进行定期检测；6.血浆的补充，尤其对于胃肠出血的患者，损害严重情况下可进行输血补充。
血液净化治疗：常规技术（透析、灌流、滤过、血浆置换等）的效果不明显，但依然是一种通用的方法。（陈作红等，2016）

其他：
假愈期必须继续治疗，不可因为症状看似康复而选择出院（这一点一定明确告知患者家属）。
泌尿：为了消除毒素，大量使用中性利尿剂以强迫利尿的方法是不可取的（Luca Santi et al. 2012）。

相似物种

该种粗略看上去近似于香菇Lentinula edodes，普通人和初级爱好者容易混淆。区别是香菇只会生长在腐烂木头上，菌盖为褐色，有白色鳞片（而非白色，有密集褐色鳞片），菌柄基部没有几圈褐色鳞片，菌褶更接近弯生而非离生。一些蘑菇属Agaricus物种也容易被初级爱好者混淆为该种，两者明显区别是蘑菇属物种菌褶为粉色或褐色，而非白色，且蘑菇属物种体型常常更大。
一些白环蘑属Leucoagaricus和关系较远的环柄菇属Lepiota物种和本种略为相似，区别是这些种一般并不矮胖，体型更大，常有菌环。
同属卵孢环柄菇组的紫褐鳞环柄菇、近肉红环柄菇、亚毒环柄菇等和该物种较为相似。紫褐鳞环柄菇L. brunneolilacea和该物种相似度很高，但其菌盖颜色较浅（褐色、红褐色至紫褐色），菌柄下部只有不明显的细小鳞片，担孢子较大。 近肉红环柄菇L. subincarnata的盖表鳞片酒红色、桃红色至红褐色，担孢子较小。 亚毒环柄菇L. subvenenata目前仅云南地区发现，它生于阔叶树（壳斗科植物）落叶上，菌盖鳞片颜色更浅（红褐色、 栗褐色或紫褐色），菌柄基部一般有明显的白色菌索。